關(guān)于潔凈手術(shù)室的環(huán)境衛(wèi)生
潔凈手術(shù)室不是保險箱,不是做了潔凈手術(shù)室就可以高枕無憂了,還需要更加嚴(yán)格的管理,針對手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生等相關(guān)受控環(huán)境采取有效措施,更好的落實世界衛(wèi)生組織的“清潔衛(wèi)生更安全”這一基礎(chǔ)而重要的內(nèi)容,保證潔凈手術(shù)室的凈化實現(xiàn)手術(shù)安全。
盲目追高凈化級別或不按照標(biāo)準(zhǔn)施工,錯誤理解或?qū)?專門為垃圾建通道,使手術(shù)室外走廊(陽光明媚的空間給了垃圾,浪費了上天給人類的陽光,不環(huán)保,不人性!)成了污染物品的暫存、清點場所,導(dǎo)致不能及時清除污染源,形成真正的污染源,使得高付出的凈化手術(shù)室再次污染。
2013版的GB50333再次明確潔凈手術(shù)室的布局流程及“潔污分明”的原則,根據(jù)條件可以單通道,雙通道,多通道,潔凈中心島,或帶前室等設(shè)計,保證無菌物品不污染的原則可建潔凈中心島型通道,明確了垃圾就地打包轉(zhuǎn)運等規(guī)定,確保手術(shù)環(huán)境安全。
流程上要做到潔污分明,在布置上、流程上給出規(guī)劃。潔污分明是一切路線、操作都是明確的、可行的,符合無菌操作流程,但不等同于截然分開的“分流”(有隔離要求的除外)。操作上要做到符合無菌技術(shù)操作要求。
應(yīng)克服潔凈手術(shù)室內(nèi)棉塵污染
使用棉絨材料的清潔工具進(jìn)行潔凈室清潔,穿著棉紡織的手術(shù)衣,使用棉布的手術(shù)鋪單,棉布的包裝材料,,這些因素導(dǎo)致手術(shù)室棉絮、灰塵粒子超標(biāo),回風(fēng)口阻塞,使手術(shù)過程環(huán)境潔凈度控制失敗,導(dǎo)致眼科病人手術(shù)后8個人12只眼睛發(fā)生眼炎的事件發(fā)生。
回風(fēng)口及室內(nèi)物體表面棉絮堆積并隨著送風(fēng)路徑再次揚起或阻塞回風(fēng)口,影響高級別手術(shù)室的凈化效果,甚至導(dǎo)致二次污染。
新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定回風(fēng)口至少要加裝中效過濾器,減少回風(fēng)污染,降低運行成本,確保安全。同時要落實2005年中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T05061-7病人、醫(yī)護(hù)人員和器械用手術(shù)單、手術(shù)衣和潔凈服的標(biāo)準(zhǔn),減少入手術(shù)室的人數(shù)及活動等綜合措施降低潔凈手術(shù)室內(nèi)棉塵污染。
微粒是術(shù)后肉芽腫及腹膜結(jié)節(jié)生成的重要因素
微塵與顆粒污染物導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的報道可追溯到20世紀(jì)40年代,主要包括:腹痛、粘連、肉芽腫、植入關(guān)節(jié)周邊骨質(zhì)溶解、植入組織松動甚至失效等。一般認(rèn)為,粘連的產(chǎn)生源于腹膜對手術(shù)創(chuàng)傷、組織缺血、以及異物微粒侵入三個主要因素所進(jìn)行的自身修復(fù)反應(yīng)。而動物實驗表明,剖腹手術(shù)中異物導(dǎo)致的腹膜粘連的可能性比組織缺血、腸道操作損傷等還要高。大量研究的證據(jù)表明,手術(shù)過程中因手術(shù)操作進(jìn)入患者腹腔和傷口的細(xì)微異物顆粒與術(shù)后腹腔內(nèi)肉芽腫及腹膜結(jié)節(jié)的生成有密切聯(lián)系。
Tinker等人曾利用動物實驗較為詳細(xì)地描述了大鼠腹腔內(nèi)引入細(xì)微異物顆粒后肉芽腫的形成過程:異物顆粒植入24h后,顯微鏡下檢測就發(fā)現(xiàn)所植入異物顆粒漂浮于水腫液中并伴有多核白細(xì)胞出現(xiàn);5d后,大量的纖維蛋白及多核白細(xì)胞出現(xiàn)并被顆粒組織所包繞;9d后,巨細(xì)胞出現(xiàn),吞噬異物顆粒后的肉芽腫非干酪化病灶形成;13d后間質(zhì)性纖維化出現(xiàn)。1991年-1993年間,鹿特丹大學(xué)附屬醫(yī)院等四所歐洲醫(yī)院對曾接受腹部手術(shù)的超過400例患者進(jìn)行臨床調(diào)研。結(jié)果表明,約有25%的患者在手術(shù)縫合處發(fā)現(xiàn)了肉芽腫,而上次腹部手術(shù)人員采用有粉手套的39例病患中,約5%在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)了淀粉樣肉芽腫。相關(guān)醫(yī)療記錄顯示,縫合處發(fā)現(xiàn)肉芽腫的患者不得不再次接受手術(shù)治療。
在大型骨科手術(shù)如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,仍有13%的患者在術(shù)后出現(xiàn)了植入假體周圍骨質(zhì)溶解和異物顆粒導(dǎo)致的肉芽腫特征并充滿異物顆粒巨細(xì)胞。
據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查,手術(shù)室空氣中的含菌量與手術(shù)部位感染的發(fā)生率呈正相關(guān),浮游菌總數(shù)達(dá)700-1800cfu/m3時,則感染率明顯增高;若降至180cfu/m3以下,則感染的危險性就大為降低。
骨科手術(shù)術(shù)后,一半的手術(shù)衣外層帶菌,使用一次性手術(shù)衣和鋪巾的術(shù)后感染率明顯低于使用棉布手術(shù)衣和鋪巾系統(tǒng)。使用棉布組傷口感染是使用一次性組的2.5倍” (Infection rates:Textile 6.41 %, Non-woven ?? 2.27 %)[1]
手術(shù)鋪單的防水性能要求:手術(shù)衣和手術(shù)鋪單應(yīng)有良好的隔水性能(例如防液體滲透的材料), AAMI保護(hù)性屏障委員會建立了液體屏障性能分級系統(tǒng),根據(jù)這一系統(tǒng)對醫(yī)療環(huán)境中使用手術(shù)衣和手術(shù)蓋單提出了最低要求:?
1)外科蓋單的目的是要創(chuàng)造手術(shù)時的無菌環(huán)境 ;
2)無菌環(huán)境的營造以無菌的蓋單鋪墊出無菌的表面,此表面用以放置手術(shù)必要的無菌器械及術(shù)者戴了無菌手套的手;
3)病人與臨近的病床區(qū)域均以無菌蓋單覆蓋,只留下以消毒過的外科切口與鄰近區(qū) ;
4)蓋單材質(zhì)的要求防止微生物在無菌區(qū)域和非無菌區(qū)域轉(zhuǎn)移;
5)結(jié)構(gòu)疏松的紡織材料更容易讓微生物穿透;
6)蓋單的材質(zhì)必須能有效阻擋微生物由非無菌區(qū)到無菌區(qū) ;
7)為達(dá)效果蓋單材質(zhì)必須使用防血、防水、防磨損及不產(chǎn)棉絨的材料 ;
8)能維持恒溫環(huán)境,進(jìn)而保持病人體溫 ;
9)蓋單材質(zhì)也必須能在手術(shù)間靜電情況下具有防止著火的功能;
10) 蓋單為了要達(dá)到滅菌,通常以氣體(gas)或壓力蒸氣(steam under pressure)滅菌,因此蓋單材質(zhì)必須能通過氣體或壓力蒸汽才行。
1) 防止細(xì)菌與液體的穿透;?
2)完美手術(shù)蓋單的條件為柔軟、無棉絨、重量輕、堅實不透潮、無刺激性及靜電;?
3)輕而堅實可以防止熱囤積,便于貯存,節(jié)省貯存空間;?
4)單次使用的手術(shù)蓋單可減少重復(fù)使用及洗消時可能造成的污染問題,但是需要焚燒處理,不環(huán)保;
5)一次性手術(shù)衣和手術(shù)洞巾的特性:面料種類不同,產(chǎn)生微粒不同:Sontara小于300;加強(qiáng)型紙800;重復(fù)使用的280支紗棉織物4700 ,140支紗棉織物220000,而新型功能性材料長纖聚酯纖維則產(chǎn)塵落絮最少,可重復(fù)使用更環(huán)保。
2.關(guān)于可重復(fù)使用的手術(shù)蓋單。
可重復(fù)使用的手術(shù)蓋單最重要的是確保在手術(shù)正常使用下,能確保在手術(shù)時液體不會滲漏,起到切口保護(hù)作用,2015年國家食品藥品監(jiān)督局發(fā)布的醫(yī)療器械分類判定表中手術(shù)器械目錄將手術(shù)衣、手術(shù)蓋單等定位2類醫(yī)療器械。
手術(shù)蓋單在清洗消毒的過程中,纖維會經(jīng)歷漲縮 ,重復(fù)清洗會傷到纖維。大部分手術(shù)蓋單的說明書都認(rèn)定75次的洗滌和消毒將會使手術(shù)蓋單失去阻隔功能,醫(yī)院必須監(jiān)控這些手術(shù)蓋單清洗消毒的次數(shù),才符合品管要求。
手術(shù)衣和消毒蓋布應(yīng)盡量減少微粒產(chǎn)生來源,盡量減少或不使用棉絨布,使用無粉塵手套,進(jìn)入手術(shù)室穿著潔凈服及手術(shù)蓋單應(yīng)符合YY/T 0506 1-7 2005-2009要求及采取進(jìn)入人數(shù)控制,限制其活動等措施。
新型長纖聚酯纖維具有高強(qiáng)度不斷絮、不脫塵、防塵阻菌、靜電消散,可降低粉塵吸附與對電子儀器的干擾,抗?jié)娝?,止滑效果、棉質(zhì)手感、柔軟且透氣性佳,可耐多次高溫清洗及壓力蒸汽滅菌等特性符合YY/T0506規(guī)定,是取代棉和一次性使用的材料,作為潔凈服、手術(shù)衣和手術(shù)蓋單等二類醫(yī)療器械原材料值得推薦。
電外科的氣溶膠環(huán)境污染與防護(hù)應(yīng)成為重要環(huán)境目標(biāo)
電外科設(shè)備已成為外科手術(shù)必備的工具之一,主要包括如高頻電刀(單極、雙極)、大血管閉合系統(tǒng)、氬氣刀、水刀、射頻刀、超聲刀等,但由于電外科設(shè)備在使用中形成的電磁場效應(yīng)是一種看不見摸不著的物質(zhì),在實際使用中會存在一定的安全風(fēng)險,因此在國家醫(yī)療設(shè)備管理目錄中,將其歸屬于“三類”高風(fēng)險醫(yī)療設(shè)備。
在使用中必須符合國際電工委員會、國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及廠家的要求和建議等,以保證臨床使用中的安全,避免相關(guān)事故的發(fā)生。
電外科設(shè)備已經(jīng)成為各類外科手術(shù)室的必須設(shè)備,且超過85%的外科手術(shù)會利用到電外科設(shè)備進(jìn)行外科手術(shù)的治療。在使用電外科設(shè)備進(jìn)行手術(shù)時,或多或少地會出現(xiàn)手術(shù)煙霧,根據(jù)美國職業(yè)安全與健康管理署(OSHA)的資料統(tǒng)計,美國每年有多達(dá)50余萬醫(yī)護(hù)人員暴露在手術(shù)室煙霧中,其中包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士和其他工作人員。對手術(shù)室煙霧的防范已引起醫(yī)療領(lǐng)域管理者和手術(shù)室工作人員的高度重視。
為了確保醫(yī)務(wù)人員和患者的健康安全,有效的防護(hù)措施是設(shè)置合理煙霧抽排設(shè)施與阻止煙霧吸入。
相關(guān)受控環(huán)境均需要控制 ,以實現(xiàn)全面控制
美國2011-2014年的最新研究報告:手術(shù)室空氣中的微生物可成為導(dǎo)致手術(shù)部位感染致病菌的重要來源。高效空氣過濾器(HEPA)可提供最好的環(huán)境(SDC-9)。影響手術(shù)室中空氣污染的因素很多,若不控制則影響手術(shù)室空氣的潔凈度。如
1、進(jìn)入潔凈室不穿潔凈服;
2、對室內(nèi)的溫濕度調(diào)節(jié)控制不及時或失??;
3、供應(yīng)空氣的質(zhì)量,空氣交換的頻率;
4、手術(shù)室中的人數(shù),手術(shù)室工作人員的走動,人體每天有將近100萬含各種微生物的皮膚鱗片從正常皮膚上脫落!
導(dǎo)致手術(shù)部位感染的微生物來源是患者自身的微生物占50%,來源于手術(shù)者的微生物占35%;因此病人的手術(shù)部位的蓋單和工作人員服裝的質(zhì)量,是否能有效的屏蔽微生物是雙向防護(hù)的根本,是降低手術(shù)部位感染,減少職業(yè)感染的關(guān)鍵;
此外,手術(shù)環(huán)境的清潔過程的質(zhì)量,如衛(wèi)生方式,工具的材質(zhì),處理過程等其相關(guān)的受控條件及感染控制的水平等決定了潔凈手術(shù)室的凈化效果,因此,加強(qiáng)相關(guān)環(huán)節(jié)的控制,綜合治理才是王道。